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Il est impératif d'habiter Toulouse ou sa proche banlieue pour intégrer notre panel de volontaires . Il est important que vous consultiez régulièrement votre messagerie afin de suivre l’état de votre candidature (vous aurez à accuser réception de plusieurs informations).

Nom

Prénom

Date de naissance / /

Pour les sujets mineurs l'autorité parentale est exercée par : Père Mère Père et Mère

SexeMasculin Féminin

Adresse

Code postal

Ville

Téléphone mobile06

Adresse e-mail

Vos disponibilités Totales (Tous les jours quelle que soit l'heure)Grandes (3 à 5 passages par semaine de 1h environ)Moyennes (1 passage par semaine)Mercredi seulementAprès 17h seulement

Au niveau du visage pensez-vous avoir la peau plutôtGrasseMixte/NormaleSèche

Pensez-vous avoir peu ou beaucoup d'irrégularités(grain de beauté, taches de rousseurs, marques diverses, cicatrices, pilosité, acné, tatouage)

Au niveau du dos (entre omoplates et taille)Pas du toutPeuBeaucoup Au niveau du pli du coude (zone de 25cm²)Pas du toutPeuBeaucoup

Au niveau du visage pensez-vous avoir la peau sensible oui non

Pour les femmes quel est votre mode de contraception

Avez-vous la peau plutôt Très claireClaireNormaleMateNoire

Avez-vous des allergies si oui lesquelles

Votre peau rougit au soleil JamaisSouventQuelquefoisToujours

Au niveau du visage, avez-vous (utilisez les touches Control et Shift pour sélectionner plusieurs élements si nécessaire) RougeursTachesAcnéPoints NoirsRidesCicatrices

Souffrez vous d'une ou plusieurs maladies, si oui lesquelles (diabète, cholestérol...)

Si vous avez de l'acné, avez-vous un traitement spécifique oui non

Avez-vous des particularités dermatologiques (utilisez les touches Control et Shift pour sélectionner plusieurs élements si nécessaire) VergetureCellulitePelliculesChute de cheveuxAcnéEczéma atopiqueEczéma de contactPsoriasisVitiligoAngiomeDermite séborrhéiqueAtopieHerpès labialPityriasis versicolor

Avez-vous des traitements en cours, si oui lesquels ?

J'ai pris connaissance des conditions administratives d‘inscription et de la charte du volontaire. J’accepte que ces données soient collectées et conservées (en cas de refus, ce formulaire ne sera pas transféré et votre dépôt de candidature ne sera pas enregistré).

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